Ленара Ханифатуллина: «При лечении ребенка мы создаем команду»

Детский офтальмолог — о том, кто отвечает за зрение ребенка и зачем лечить близорукость

Ленара Хабировна Ханифатуллина, врач-офтальмолог I квалификационной категории, работает в Республиканской клинической офтальмологической больнице им. Е.В. Адамюка в детском кабинете. У офтальмологов нет разделения на детских и взрослых врачей, сертификат для этой специальности выдается единый, но чтобы работать с детьми, нужен особенный подход, опыт и умение. Договориться и с малышом, и с его родителями, вытянуть нужную информацию из подростка, разобраться в особенностях детского глаза и попытаться понять, как будет развиваться ситуация в будущем — все это прямая задача Ленары Хабировны. И она вот уже больше десяти лет успешно с ней справляется. А в своем портрете для «Реального времени» рассказывает о своем жизненном пути, предупреждает, чем страшна «безобидная» близорукость и дает лайфхаки по сохранению детского зрения.

Изначально наша героиня планировала для себя несколько иной карьерный трек — работать хотела со взрослыми людьми. О медицине она мечтала с детства: в самом нежном возрасте — «лечила» игрушки, заботилась о домашних питомцах, а когда подросла — начала прицельно готовиться к поступлению в медицинский вуз. В родной Йошкар-Оле мединститута нет, семья начала присматриваться к вузам в окрестных регионах. Выбор пал на Казань: здесь и медицинский университет уважаемый, да еще и недалеко. Все-таки девушке не хотелось уезжать далеко от родителей, а от Казани до столицы Марий Эл всего два с половиной часа езды на автобусе.

Наша героиня поступила на лечебный факультет КГМУ учиться по целевому направлению от Минздрава Марий Эл. В 2009 году, по окончании университета, пора было возвращаться в Йошкар-Олу и там уже поступать в интернатуру, чтобы обрести специализацию. Работать участковым терапевтом не очень хотелось, девушка грезила о работе акушера-гинеколога, но в министерстве сказали, что дефицита врачей этой специальности республика не испытывает. Ленаре Хабировне выдали список врачебных специальностей, которые в Марий Эл требовались, из которых ей следовало выбирать.

— Я позвонила маме посоветоваться. Говорю: «Ну, может, терапевтом пойти работать? Или врачом скорой помощи?» Она попросила прочитать ей весь список, я начала зачитывать, а она на слове «офтальмолог» меня остановила и сказала: «А почему бы тебе не пойти в эту специальность? Для женщины она очень подходит, да и хорошего офтальмолога днем с огнем искать надо, всегда будешь востребована». Я подумала — и поняла, что мама, наверное, права, и есть смысл попробовать, — вспоминает наша героиня свой неожиданный выбор.

И Ленара Хабировна начала учиться в интернатуре по офтальмологии — на базе Республиканской офтальмологической больницы Марий Эл. Она признается: первый месяц был сложным. Ведь она изначально готовилась работать совсем в других специальностях, на другом пути, а офтальмология стоит особняком среди всех врачебных профессий.

— Но мне повезло: я быстро попала в детское отделение. Заведующая там просто влюбила меня в детскую офтальмологию, очень быстро поставила мне руку, научила, как смотреть детский глаз, показала особенности. Мне с самого начала понравилось работать с детьми и их родителями. Для меня это был новый опыт, очень интересный и положительный. Ведь у нас на лечфаке был только один небольшой курс педиатрии, я никогда не думала, что мне так понравится в «детстве», — улыбается наша героиня.

Потом молодая доктор проходила другие циклы обучения, и по окончании интернатуры начала работать обычным, «взрослым» офтальмологом-терапевтом. В хирургию ее не тянуло: Ленара Хабировна признается, что у нее другой, «терапевтический» склад мышления, с более спокойным и длительным принятием решений, с меньшей тягой к экстриму.

Поликлинический прием офтальмолога принес новый интересный опыт, но, к сожалению, денег он приносил — сущие копейки. Это общее место для всех молодых докторов: чтобы обрести финансовую независимость, первые годы карьеры врач работает в нескольких местах сразу. Вот и наша героиня вспоминает, как одновременно была трудоустроена в четырех местах: в поликлинике, в салоне оптики, дежурила в стационаре офтальмологической больницы и проводила медосмотры в специализировавшейся на этом организации.

— Это было примерно так: уходишь на работу в 8 часов утра — а возвращаешься на следующий день, к вечеру, — говорит доктор. — Мне было 25 лет. Родители были рядом, работа была, жилье было — и с этой точки зрения меня все устраивало. Но больше ни на что не оставалось времени: я работала все то время, что не спала. Через некоторое время я решила переехать в Казань: тут и в медицине другие возможности, и город я полюбила, когда тут училась. Да и личную жизнь хотелось устроить здесь: все-таки тут наши корни.

Отработав в Йошкар-Оле необходимый по условиям целевого обучения срок, в начале 2012 года Ленара Хабировна собрала небольшую сумку и уехала с ней в Казань. Устроить быт на первое время помогла подруга по университету, а на работу взяла сеть оптик, в которой наша героиня подрабатывала еще в Йошкар-Оле. Ее руководительнице доктор очень благодарна и по сей день: здесь не только внимательно относились к сотрудникам, но и вкладывались в развитие врачей, в совершенствование методов коррекции зрения. Работая врачом-офтальмологом в коммерческой клинике, Ленара Хабировна ездила на обучение и стажировки, и даже за границу ее отправляла компания — в Будапеште наша героиня училась особенностям современных методов подбора коррекционных линз. Здесь, в салонах оптики, в ее профессиональную жизнь вернулись дети: с самого начала прием был смешанный — и детский, и взрослый. В этот момент она поняла: все-таки с детьми работать ей интереснее, чем со взрослыми.

— И со временем я стала вести только детский прием. Мы детей диагностировали, подбирали лечение, подбирали очки. Кстати, офтальмологу полезно знать оптометрию. Потому что около 80% офтальмологических заболеваний у детей корректируются именно с помощью оптометрии: правильным подбором очков и контактных линз, — объясняет доктор.

В 2017 году, выходя из декретного отпуска, наша героиня решила перейти из частной медицины в государственную — с тех пор и работает в РКОБ. Это решение считает своей большой удачей, говорит, ни разу не пожалела: в последние годы произошел серьезный прорыв в детской офтальмологии. Врачи вводят новые направления: контроль близорукости у ребенка ночными линзами, коррекцию мягкими бифокальными детскими линзами. Выписывают детские очки, останавливающие развитие близорукости и корректирующие ситуацию. И добиваются хороших результатов.

— Что мы могли, скажем, 10 лет назад? Посмотреть ребенка, поставить диагноз, подобрать очки, назначить лечение, говорить общие рекомендации — и наблюдать, как с годами близорукость все равно усиливается. Мы могли лишь замедлить ее на какое-то время. Сегодня наш арсенал гораздо шире, и мы можем предложить родителям современные методы лечения, — говорит Ленара Хабировна.

У нее самые разные пациенты — от месячных грудничков до 17-летних подростков, которые уже готовы переходить во взрослую сеть. К каждому нужен свой подход. Наша героиня говорит: с пациентами ладить удается. Малыша можно отвлечь игрушкой, подростка — серьезным отношением и честным, безоценочным диалогом. Ленара Хабировна говорит: нередко заходит в детский магазин, чтобы присмотреть очередную «отвлекалочку» в свой кабинет для самых маленьких детей.

— Еще я стараюсь всегда покупать «веселую» форму с ярким рисунком. Чтобы расположить ребенка к себе, отвлечь его. Первые несколько минут на приеме я беседую с родителями, стараюсь не обращаться к ребенку, чтобы он успел освоиться в моем кабинете, немного привыкнуть к обстановке. Если он видит, что мама спокойно и доброжелательно беседует с человеком, понимает — этому человеку можно доверять, — рассказывает доктор.

А еще в детском кабинете РКОБ есть специальное оборудование для приема самых маленьких пациентов: там даже диагностический компьютер «спрятан» в корпус робота, который весело пищит и пиликает. Никто тут никого не мучает, все проходит в игровой форме — поэтому на следующий прием ребенок идет без страха и даже с интересом.

— Интересно бывает их послушать: когда ребенок начинает тебе доверять, он рассказывает про свои игрушки, про кружки и секции, в которые ходит. Рассуждает, общается. Мне это очень нравится! Сама по себе диагностика, медицинские манипуляции занимают примерно четверть времени всего приема. Остальное — беседа, общение, сбор анамнеза, настраивание ребенка на позитив. Здесь приходится подключать и элементы психологии, — рассказывает Ленара Хабировна.

Психологические моменты бывают разные. К примеру, младшие подростки в последние годы часто скрывают, что стали плохо видеть: еще бы, ведь родители в ответ могут отобрать любимые гаджеты! А поэтому попадают к врачу, когда «заработают» уже довольно серьезный «минус». Тут задача нашей героини — внимательно, спокойно объяснить юному человеку, что ему грозит, если оставить все как есть. Ленара Хабировна говорит, что в случае близорукости на подростков чаще всего действует угроза даже не слепоты — косоглазия.

— Когда они узнают, что следствием близорукости может стать косоглазие (а это чистая правда), то как-то сразу собираются и начинают соблюдать наши рекомендации. Все-таки на этих детей сильно влияют эстетические моменты, — улыбается доктор. — Но в целом подростки сегодня очень осознанные. Их стимулирует то, что им предстоит потом работать, зарабатывать, машину водить, учиться… И поэтому они сотрудничают с докторами, на них грех жаловаться.

А как, например, провести первичную диагностику, если пациент еще не знает букв? Есть специальные таблицы с картинками. А если ребенок еще вообще не умеет говорить — на этот случай оценивают аппаратными методами, какова способность глаза к рефракции, нет ли патологии глазного дна. Но как видит маленький ребенок, достоверно сказать невозможно — до тех пор, пока с ним нельзя поговорить. А пока можно только предполагать из того, что врач видит на физиологическом и анатомическом фронте. Эти исследования многое могут сказать специалисту: порой очки малышу назначают раньше, чем он начинает говорить.

Каково это, быть близоруким, доктор знает по себе. Рассказывает, что для нее изменилось абсолютно все в день, когда ей провели лазерную коррекцию зрения: оказывается, на деревьях есть листья, мир наполнен мириадами мелких деталей, и все это может видеть человек с нормальным зрением! Ленара Хабировна говорит, что есть и обратная проблема, которую демонстрируют родители ее пациентов:

— Родителю тяжело принять психологически, что его ребенку надо носить очки. Ведь если мама и папа хорошо видят, то не понимают, как видит мир их ребенок, и объяснить сложно. Да и сам ребенок не понимает, что видит как-то не так. Ему сравнить просто не с чем. Чтобы показать родителям примерную картину мира их ребенка, я прибегаю к такому способу: подбираю в очки линзы, которые ухудшат нормальное зрение примерно до такого же состояния, что и у моего пациента, и предлагаю надеть эти очки родителям. И знаете, это радикально меняет картину их восприятия мира. Некоторые, осознав вдруг, что их ребенок видит так всегда, начинают даже плакать прямо на приеме. Но это можно поправить, особенно сегодня, — рассказывает доктор.

Основные заболевания, с которыми приходят к офтальмологу дети, — миопия (близорукость), гиперметропия (дальнозоркость) и другие нарушения рефракции, астигматизм, воспалительные заболевания.

Офтальмологи, как правило, работают и с детьми, у которых хронические неврологические заболевания: например, ДЦП. Таким пациентам прописывается поддерживающее лечение, подбираются очки — в зависимости от степени поражения. Ленара Хабировна говорит, что и этих детей она ведет годами.

Особая когорта — дети, которые родились недоношенными: чем меньше срок, проведенный в материнской утробе, тем больше риска получить ретинопатию — и проблемы со зрением в процессе роста и взросления. Ленара Хабировна подтверждает, что параллельно с тем, как растут показатели выхаживаемости недоношенных малышей, растет и количество слабовидящих пациентов офтальмологических больниц. Такие дети стоят на учете у офтальмологов, но врачи не боги и в ряде случаев не могут подарить пациенту зрение. На этот случай у нашей героини тоже есть определенный порядок работы:

— Я больше делаю упор на то, чтобы родители правильно относились к состоянию своего ребенка. И если у него изначально не очень высокое зрение, то, может быть, не стоит требовать от него выдающихся успехов в учебе и не нагружать и без того пострадавшие глаза? Относиться к нему щадяще и позволять идти в своем темпе, по своим возможностям? Я всегда рекомендую поговорить и с учителем, и с окружением этого ребенка — чтобы его состояние принимали во внимание, оценивая его действия. Ведь важно, чтобы ему было комфортно!

Доктор вспоминает советское наследие со специальными школами и детскими садиками для слабовидящих детей — и думает, что это было правильно. А сегодняшняя идея тотальной инклюзии, по ее мнению, конечно, хороша, однако есть у нее и обратная сторона — ведь не все дети равны по физическим возможностям. Кому-то нужны и особые методики обучения, и отношение не как ко всем…

Впрочем, сразу опускать руки — не самая конструктивная идея. Современные методы реабилитации в детской офтальмологии позволяют добиться многого. Например, в коррекции близорукости можно добиться хороших результатов (а для детей с высокой степенью недоношенности риск быстрого раннего развития близорукости особенно велик). Ленара Хабировна вспоминает девочку, родившуюся на сроке 28 недель с очень маленькой массой тела. Изначально острота зрения у ребенка была 30%, ей даже диагностировали частичную атрофию зрительных нервов, прогрессировала миопия. В 6 лет девочку привели к офтальмологу с «минусом» около 4. Врачи подключили разные способы, чтобы затормозить развитие близорукости. И острота зрения начала подниматься: в последний раз она составляла 80%!

— И в этом огромная заслуга родителей. В реабилитацию ребенка с подобными заболеваниями нужно вкладывать не только средства, но и силы, и время. Это большой труд, постоянное наблюдение и железная мотивация. И если все это есть в семье — все у них получается! — говорит доктор.

Наша героиня не устает повторять общую рекомендацию: нужно обязательно регулярно показывать детей офтальмологу! Большинство родителей исходит из обязательных требований: когда глаза ребенку проверяют в месяц, в год, в три года перед садиком и в семь лет перед школой. Но промежутки между этими «контрольными точками» очень важны, как и каждый последующий год!

— Период с трех до семи лет, как правило, выпадает из поля зрения офтальмологов, — рассказывает Ленара Хабировна. — Да и осмотр в три года очень часто бывает пройден просто для галочки, лишь бы запись какая-то была для детского сада. А в семь лет, к примеру, выясняется, что все это время развивалась серьезная патология. Или еще такое бывает нередко: один глаз у ребенка хорошо видит, а на втором развивается амблиопия (так называемый «ленивый глаз»). Просто он во время осмотра никак себя не выдал, потому что подглядывал в картинки здоровым глазом, который должен был плотно закрыть. При вдумчивом осмотре врач это заметит. Специалист, которого просят просто «галочку поставить» — не увидит. Между тем, амблиопию лечить нужно до 7—8 лет, пока еще идет развитие зрительной системы и интенсивный рост. Это самый лучший возраст для лечения. И за такие упущенные случаи бывает особенно обидно…

Упущенное время — действительно, самая обидная потеря. И как мать наша героиня хорошо понимает тем мам, которые плачут у нее в кабинете, поняв, что обратись они к офтальмологам парой лет раньше — исправить можно было бы гораздо больше, чем сейчас. Потому и рекомендует: даже если ребенок ни на что не жалуется, даже если вы сами не видите ничего подозрительного — раз в год проверяйте его зрение у врача-офтальмолога. Хотя бы на всякий случай.

Нет ничего веселого в том, что ребенку диагностирована близорукость: она действительно ухудшает качество жизни. Но, с другой стороны, в ней нет ничего жизнеугрожающего: в конце концов, сколько людей вокруг ходит в очках — и ничего. Это довольно распространенная точка зрения в обществе. И есть родители, которые говорят: «Ну ничего страшного, походит в очках. А когда вырастет — сделаем лазерную коррекцию, и будет видеть лучше всех».

Но детские офтальмологи предупреждают: близорукость не так безобидна, как кажется. Врачи боятся не близорукости как таковой, а растяжения сетчатки, к которому она может приводить. Чем выше близорукость и чем быстрее она прогрессирует, тем выше этот риск. В свою очередь, растяжение приводит к дистрофии сетчатки, а потом — к ее разрыву. Следующий этап — отслойка сетчатки, а это приводит к необратимой потере зрения у цветущих молодых людей трудоспособного возраста. И весь этот процесс запускается «банальной» и «безобидной» близорукостью в детском возрасте. Статистика таких патологий растет с каждым годом.

— Все это начинается еще в детстве. Если миопию не лечить, не корректировать — она прогрессирует, и во взрослую сеть пациенты порой выходят уже не только с высокой степенью близорукости, но и с изменениями на сетчатке. А обнаруживается патология только на медосмотре — скажем, перед тем, как получить права или при поступлении в вуз. Здесь тоже упущено драгоценное время, и за это тоже очень обидно, — рассказывает доктор.

Лазерная операция тоже не всесильна: бывают случаи, когда роговица у пациента слишком тонкая, и коррекция ему противопоказана. Об этом нашему изданию рассказывала лазерный хирург Лилия Камалова. А еще — чем сильнее «минус», тем больший участок роговицы снимается при операции и тем больше рисков. Поэтому лечить близорукость у детей нужно, чтобы хотя бы затормозить ее развитие, и на лазерную коррекцию повзрослевший пациент пришел с низкой степенью миопии.

Как любой доктор, работающий с детьми, Ленара Хабировна должна построить диалог прежде всего с родителями своих пациентов. Они бывают разные. Кто-то стремится довести до врача информацию, прочитанную в Сети. Кто-то внимательно выслушивает ее рекомендации. А кто-то обвиняет врача в некомпетентности, ведет себя грубо и невежливо. Реакция на все это у доктора уже давно выработана.

Что касается «интернет-образования» — Ленара Хабировна только за то, чтобы люди читали уважаемые медицинские ресурсы и на базовом уровне понимали методы лечения. В таком случае родители приходят к доктору уже с готовыми вопросами о заболевании их ребенка, с ними есть о чем предметно разговаривать. А вот в случае агрессии врач все равно пытается достучаться до родителей, найти с ними контакт.

— Моя любимая фраза — «Мы работаем только в команде». При лечении офтальмологического заболевания у ребенка мы создаем трехстороннюю команду. Я — специалист: слежу за состоянием ребенка, наблюдаю динамику, корректирую методы лечения, выписываю очки и линзы, даю рекомендации. Родители — они рядом, от них должна быть организационная и моральная поддержка, а нередко и финансовая: к примеру, те же самые очки или линзы они покупают на свои средства. От родителей зависит все, происходящее дома: как пойдет лечение, будет ли оно проведено, правильно ли будет соблюдаться режим и т. д. И, наконец, третья сторона процесса — ребенок, от которого тоже нужна отдача и хотя бы минимальный уровень вовлеченности в процесс. И если хотя бы одна из сторон этой команды будет пренебрегать своим участием, у нас не будет результата. Я, как специалист, могу только дать направление и рекомендации. Настаивать и вести ребенка за руку я не могу: это работа родителей. И если они готовы работать вместе со мной — мы будем с ними работать. А если нет — им всегда предоставляется право найти другого специалиста, это же нормально. У всех есть выбор. Но если вы выбираете работать в команде — давайте работать вместе. И нам нужен результат, мы ради него работаем. Все вместе, — рассуждает врач.

Ленара Хабировна говорит, что, как и любой другой доктор, не раз в своей практике сталкивалась с глухой стеной недоверия от родителей пациентов. Раньше в таких случаях она стремилась убедить их, донести всю серьезность ситуации, сильно расстраивалась, когда те решали ничего не делать и не верили врачам. Но сейчас старается отпустить ситуацию и не принимать близко к сердцу все происходящее — иначе моральных сил не хватит на других пациентов. В конце концов, может быть, найдется тот доктор, которому поверят эти недоверчивые люди.

Отвечая на вопрос о том, как постараться сохранить хорошее зрение ребенку и не довести до серьезных патологий, Ленара Хабировна повторяет, что, во-первых, надо взять за правило ежегодно приводить его к офтальмологу. Даже маленького. Даже если он не жалуется. Не нужно ждать плановых медосмотров — именно во время периодов между ними происходит основная отрицательная динамика.

Во-вторых, нужно соблюдать режим гигиены так же тщательно, как, к примеру, чистить зубы. Центральное понятие этого режима — ограничение зрительных нагрузок. Например, желательно ограничить общение ребенка с гаджетами — понятно, что этот совет звучит в наше время анахронистично, однако медики неумолимы: глазу нужно давать отдыхать от сконцентрированности на экране. А поэтому в режим гигиены зрения входит и режим отдыха от монитора.

— Глаз человека априори настроен на зрение вдаль. Вся нагрузка вблизи приводит к напряжению мышц внутри глаза (они называются аккомодационными). То есть мы смотрим вдаль — эта мышца расслаблена, мы смотрим вблизи — она напрягается. И если это продолжается без перерыва 15 минут — возникает перенапряжение этой мышцы. Наша задача, соответственно, — чтобы этот механизм работал правильно. Периодически расслаблять мышцы, на несколько минут устремляя взгляд вдаль — желательно, в окно. Проводить гимнастику для глаз, — объясняет доктор.

Ленара Хабировна рассказывает про правило «20—20—20—20». Его придумали в Америке для взрослых пациентов офтальмологов, но в России добавили четвертую «двадцатку» и адаптировали под детей. Звучит оно так: через каждые 20 минут нужно хотя бы на 20 секунд посмотреть вдаль на 20 футов (5—6 метров), а потом 20 раз поморгать (это чтобы предотвратить синдром «сухого глаза»).

Еще один лайфхак по гимнастике для глаз: пусть ребенок глазами мысленно пишет на стене буквы. Свое имя, свой адрес, свой номер телефона. Это вообще не требует никакого инвентаря и никаких движений, а глазам дает неплохой отдых.

В-третьих, чтение и работа должны сопровождаться хорошим освещением. Потому что при низком освещении аккомодационным мышцам сложнее справляться с нагрузкой.

В-четвертых, обязательно учитывайте факторы наследственности. Если среди ближайших кровных родственников ребенка есть люди с офтальмологическими патологиями, уделяйте особое внимание его зрению. Очень часто такие патологии склонны передаваться по наследству, поэтому важно вовремя «отловить» их предвестники.

В обычной жизни Ленара Хабировна — жена, мама, хозяйка дома. Шестилетняя дочка вовсю готовится к школе (а мама-офтальмолог готовится соблюдать все правила, которые рекомендует другим родителям). С понедельника по пятницу доктор на работе, а вечера и выходные старается отдавать своей семье: любит вести домашнее хозяйство, побыть с мужем и дочерью.

Увлекается наша героиня китайской философией: говорит, что ей близки идеи даосизма. Нужно быть спокойным. Не надо лезть напролом, бежать сломя голову — лучше дождаться, и необходимое обязательно придет в твою жизнь. Надо обращать внимание на то, что вокруг тебя — оно может дать новую энергию. Мир состоит не только из черного и белого — в нем все в балансе. В общем, философия понятная и вневременная.

А на наш традиционный вопрос о том, что держит доктора в медицине и за что она любит свою работу, наша героиня отвечает:

— Мне кажется, это мое предназначение. Я чувствую, что нужна здесь, на этом месте. Главное для меня в моей работе — видеть результат: когда ребенок, пришедший ко мне с определенной глазной патологией, уходит во взрослую сеть со стабильным зрением. Без сильного ухудшения. С хорошим результатом, с четким пониманием, куда двигаться дальше. Ради этого мы все здесь и работаем!